Eventos adversos na enfermagem: quais são e como preveni-los? 

Richard Riviere
4 de julho de 2025
Seta apontando para baixo.
eventos adversos enfermagem

Os eventos adversos na enfermagem colocam a vida do paciente em risco e comprometem a reputação da instituição. Confira como preveni-los! 

A segurança do paciente é um dos pilares fundamentais para a qualidade assistencial em qualquer instituição de saúde; e o papel da equipe de enfermagem nesse processo é determinante.

Afinal, é ela quem está mais próxima do paciente em sua rotina de cuidados, sendo responsável por procedimentos, administração de medicamentos e monitoramento contínuo. 

Isso torna essencial reconhecer, compreender e prevenir os eventos adversos que podem ocorrer durante a assistência.

Para que você, médico, possa atuar com ainda mais segurança ao lado da equipe de enfermagem e contribuir para a redução de falhas assistenciais, neste artigo vamos abordar o que são eventos adversos e como preveni-los de forma eficaz.

Acompanhe a leitura!

Quais são os principais eventos adversos na enfermagem?

Na rotina assistencial, os eventos adversos na enfermagem podem ocorrer em diferentes etapas do cuidado, desde a administração de medicamentos até falhas em procedimentos simples, mas essenciais. 

Segundo um artigo da Revista Brasileira de Enfermagem:

“Apesar de todos os avanços no âmbito da segurança do paciente, o erro humano é um dos fatores que se destaca e frequentemente os episódios de erro envolvendo profissionais de saúde nas instituições hospitalares são noticiados através da imprensa e da mídia, causando grande comoção social.”

Assim, reconhecer os tipos mais comuns é o primeiro passo para implementar medidas preventivas eficazes.

Os principais eventos adversos relacionados à enfermagem incluem:

Erros de medicação

São um dos eventos adversos mais frequentes. Nesse sentido, eles envolvem falhas na prescrição, preparação, administração ou registro de medicamentos. 

Na prática, isso pode incluir troca de medicamentos, erro de dose, via ou horário incorreto, e até mesmo omissões.

Esses erros comprometem a segurança do paciente e muitas vezes decorrem de falhas na comunicação entre equipes, excesso de carga de trabalho ou ausência de protocolos claros.

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

A equipe de enfermagem desempenha papel crucial na prevenção de IRAS, como pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção do trato urinário por cateter e infecção de sítio cirúrgico.

Porém, a não adesão às práticas de higiene das mãos, manipulação inadequada de dispositivos invasivos e falhas na antissepsia são fatores recorrentes que contribuem para esse tipo de evento adverso.

Úlceras por pressão (UPP)

Ainda que evitáveis na maioria dos casos, as úlceras por pressão continuam sendo um problema frequente em unidades de internação e terapia intensiva.

Sua ocorrência está relacionada à imobilidade do paciente e à ausência de monitoramento adequado por parte da equipe de enfermagem, especialmente em pacientes críticos, idosos ou com comorbidades.

Quedas de pacientes

As quedas representam risco real e significativo, sobretudo em pacientes idosos, com déficit cognitivo ou mobilidade reduzida.

Fatores como falha na avaliação do risco de queda, ausência de barreiras de proteção, iluminação inadequada e falta de orientação ao paciente contribuem diretamente para a ocorrência desses eventos.

Falhas na comunicação

Embora muitas vezes não apareçam nos registros de eventos adversos de forma explícita, as falhas na comunicação entre os membros da equipe de enfermagem, entre enfermagem e médicos, e entre profissionais e pacientes estão na raiz de muitos incidentes.

Anotações incompletas, omissões em passagens de plantão e linguagem ambígua comprometem a continuidade e a segurança da assistência.

Como prevenir os eventos adversos na enfermagem?

Prevenir eventos adversos na enfermagem exige mais do que protocolos: requer uma abordagem integrada, proativa e centrada na cultura da segurança do paciente. 

Como médico, seu papel é fundamental na liderança desse processo, atuando em conjunto com a equipe de enfermagem para garantir uma assistência mais segura e eficiente.

A seguir, destacamos as principais estratégias de prevenção que podem ser aplicadas na prática clínica e hospitalar:

1. Implementar protocolos assistenciais claros e padronizados

Em primeiro lugar, a padronização de condutas é uma das medidas mais eficazes para reduzir a variabilidade e os riscos na assistência. 

Assim, protocolos para administração de medicamentos, controle de infecções, prevenção de quedas e manejo de pacientes são indispensáveis.

Além disso, é importante que esses protocolos sejam acessíveis e atualizados periodicamente. Todos com base em evidências científicas e nas diretrizes das principais entidades reguladoras.

2. Promover treinamentos contínuos para a equipe de enfermagem

Em seguida, capacitações regulares, com foco em temas críticos como farmacologia, identificação de riscos e boas práticas de higiene, fortalecem a segurança e a autonomia da equipe de enfermagem.

É fundamental que esses treinamentos sejam práticos, contextualizados à realidade da instituição e que incentivem a cultura do aprendizado contínuo.

3. Fomentar uma comunicação eficaz entre as equipes

A integração entre médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde é decisiva para prevenir falhas. 

Investir em estratégias como passagens de plantão estruturadas, checklists multiprofissionais e sistemas de prontuário eletrônico bem organizados contribui para uma comunicação mais clara, completa e segura.

Vale lembrar que o médico, como referência técnica da equipe, tem papel central na promoção de uma comunicação horizontal, baseada no respeito e na colaboração.

4. Adotar ferramentas de análise de riscos e eventos

Instrumentos como o Protocolo de Londres, o Prontuário do Paciente Seguro e as notificações internas de incidentes permitem identificar falhas, entender suas causas e propor melhorias sistêmicas.

Por isso, estimular a notificação de eventos, inclusive os que não causaram danos, é essencial para construir uma base de dados que oriente decisões seguras.

5. Estabelecer uma cultura de segurança institucional

Mais do que medidas isoladas, a prevenção eficaz exige uma mudança de mentalidade: os erros devem ser vistos como oportunidades de melhoria, e não como motivo de punição.

Instituições que adotam uma cultura justa, em que o foco está no aprendizado e não na culpa, tendem a registrar reduções significativas nos eventos adversos. 

Nesse cenário, você tem a responsabilidade de atuar como modelo de conduta, incentivando a escuta ativa e o trabalho em equipe.

A importância da tecnologia na prevenção dos eventos adversos na enfermagem

A tecnologia é uma aliada fundamental na segurança do paciente, especialmente na prevenção de eventos adversos na enfermagem. 

Um sistema para clínicas eficiente organiza as informações, melhora a comunicação entre a equipe e reduz falhas assistenciais.

Com um prontuário eletrônico bem estruturado, é possível registrar condutas com clareza, acompanhar evoluções, evitar erros de medicação e garantir a rastreabilidade das ações. 

Além disso, recursos como alertas, checklists e protocolos integrados apoiam a tomada de decisão médica e aumentam a segurança jurídica de todos.

Nesse cenário, o Versatilis System se destaca como uma solução completa e intuitiva, ideal para clínicas e consultórios que desejam elevar a qualidade da assistência.

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Richard Riviere

Especialista em Saúde Digital, CEO e Co-Fundador da Versatilis System, o sistema de gestão DEFINITIVO das clínicas do Brasil.

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