O prontuário médico é um documento que contém todas as informações de saúde relevantes sobre o paciente e é fundamental para um tratamento eficaz e de qualidade.
Um estudo feito em um hospital universitário mostra que, apesar da importância do prontuário, muitas vezes ele possui erros graves em sua formulação.
“Em geral ele possui falhas em sua formulação apresentando-se muitas vezes incompleto ou ilegível. Em um hospital universitário, esse documento deveria obrigatoriamente ser exemplar para a capacitação dos profissionais da área da saúde, que deveriam perpetuar essa prática pouco valorizada, vista por muitos apenas como empecilhos burocráticos. Uma forma de amenizar esse problema e diminuir o tempo de execução dos profissionais pode ser facilitada pela informatização da área médica por meio do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP).”
Aprenda neste artigo mais sobre o prontuário médico e como fazê-lo corretamente.
O que é o prontuário médico?
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o prontuário médico é um documento feito pelo profissional de saúde e deve constar dados sobre o paciente, como anamnese, descrição e evolução dos sintomas, histórico familiar, indicações de tratamentos e prescrições.
Ou seja, o prontuário centraliza todas as informações do paciente que são relevantes para sua saúde e é uma ferramenta essencial tanto para o paciente, quanto para o médico.
O principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente, porém, ele também é um documento que traz segurança para o médico, como casos de processos judiciais contra o profissional.
Ao ter um prontuário que segue todas as orientações do CFM, você possui a garantia de que sua prática médica está de acordo com o código de ética dos órgãos regulamentadores.
Quando o médico não preenche corretamente o prontuário ou não o protege com toda a segurança necessária, há dificuldade em assegurar sua defesa nesses casos de acusações, como este artigo divulgado na SciELO afirma:
“Reforçar a importância do prontuário médico é procedimento óbvio, mas indispensável. A própria experiência dos Conselhos de Medicina comprova que o prontuário é instrumento fundamental não só para contribuir com a qualidade de atendimento ao paciente como também – quando isto se faz necessário – para a defesa do médico em eventuais demandas judiciais e nos Conselhos de Medicina.”
Também é importante lembrar que, apesar do prontuário ser feito pelo médico, o documento é do paciente, logo, ele tem total direito ao acesso e pode solicitar uma cópia.
Isso significa que a elaboração e guarda do prontuário médico é de responsabilidade do profissional, mas o documento pode ser acessado pelo paciente e demais profissionais de saúde, quando autorizados e necessários para um tratamento multidisciplinar.
Como o prontuário deve ser acessado facilmente pelos pacientes e demais profissionais que cuidam de sua saúde, a tendência é que cada vez mais sejam usados os prontuários eletrônicos, que permitem esse acesso rápido, fácil e seguro.
O que deve constar no prontuário médico?
De acordo com a CREMESP, o prontuário deve conter as seguintes informações de forma legível:
- Identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo)
- Evolução médica diária para casos de internação, bem como evoluções de enfermagem e demais profissionais assistentes
- Exames laboratoriais, radiológicos, entre outros
- Raciocínio médico
- Hipóteses diagnósticas
- Diagnóstico definitivo
- Conduta terapêutica
- Prescrições médicas
- Descrições cirúrgicas
- Fichas anestésicas
- Resumo de alta
- Fichas de atendimento ambulatorial e atendimento de urgência, quando necessário
- Folhas de observação médica
- Boletins médicos
Em um primeiro momento ou dependendo da sua especialidade, talvez você não tenha todas essas sessões no prontuário, como é o caso de médicos que não atuam em hospitais.
Porém, é importante que você preencha de forma completa, concisa e organizada, sessões como a anamnese, o plano terapêutico, laudo de exames (quando solicitados) e a prescrição de medicamentos.
A anamnese, por ser a entrevista com o paciente na qual você vai descobrir sintomas, queixas e fatores, é essencial para basear seu raciocínio médico e possíveis tratamentos e diagnósticos.
Os seguintes passos, como descrição do tratamento, solicitações de exames e prescrição, também devem ser documentados com atenção, pois irão guiar a assistência ao paciente e servirão de defesa da sua prática médica.
O recomendado é que você tenha um prontuário eletrônico personalizável, no qual você consegue eliminar os campos que não utiliza e deixar apenas o essencial, que deve ser documentado, garantindo que não esquecerá de nenhum detalhe importante.
Regulamentações e código de ética sobre o prontuário médico
O código de ética e a resolução nº 1.638/2002 do CFM são documentos essenciais para estudar e entender como seguir as condutas necessárias na elaboração e proteção do prontuário.
Entre as principais normas, podemos destacar:
- O código de ética proíbe ao profissional negar ao paciente o acesso ao seu prontuário médico e demais documentos, assim como deixar de explicar de forma didática e compreensiva os riscos do tratamento
- É proibido deixar de fornecer o laudo médico ao paciente, quando encaminhado ou transferido para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado
- O profissional deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do paciente ou da comunidade
- A resolução nº 1.638/2002 estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel (os quais podem ser eliminados ao serem digitalizados, como o caso dos prontuários eletrônicos)
Prontuário eletrônico e prontuário de papel: qual é o melhor?
O prontuário, independentemente do seu formato, deve cumprir a mesma função e objetivo: centralizar as informações do paciente de forma segura e organizada, para assegurar a assistência de qualidade e segurança do profissional.
Um prontuário de papel pode ser feito corretamente e seguir as normas do CFM, mas ele pode ser facilmente acessado por qualquer pessoa com acesso a clínica, como é o caso de recepcionistas que podem ler acidentalmente uma informação sigilosa.
Mesmo que os profissionais da clínica não espalhem informações sobre o paciente, só o fato de já terem esse fácil acesso é uma falha de segurança grave, tanto para o código de ética do CFM quanto para a LGPD.
Além disso, documentos em papel podem ser rasurados e prejudicados por acidentes como alagamento, incêndio, ou um simples acidente como derramar um café na mesa.
Por isso, cada vez mais é recomendado o uso do prontuário eletrônico, que permite o acesso apenas aos profissionais autorizados, pode ser assinado digitalmente e enviado para o paciente a distância.
O ideal é que seu prontuário digital seja personalizável e esteja integrado a um sistema para clínicas de qualidade, que esteja há pelo menos 10 anos no mercado, o que mostra uma reputação e segurança de estabilidade, e tenha outras soluções que vão te apoiar na gestão da clínica, como agenda, controle financeiro e relatórios.
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