Entender o que é a glosa médica, como ela ocorre e as melhores práticas para evitá-la é essencial para manter a sustentabilidade da clínica.
As glosas médicas podem ocorrer por diversos motivos, desde erros no preenchimento de guias até questões relacionadas à interpretação de contratos.
Nesse sentido, as negativas afetam o fluxo de caixa da instituição e podem gerar retrabalho e insatisfação tanto para os profissionais quanto para os pacientes.
Portanto, é fundamental que você esteja bem informado sobre as causas e consequências das glosas, bem como sobre as estratégias eficazes para preveni-las. Assim, sua prática poderá se concentrar no que realmente importa: o cuidado ao paciente.
Neste artigo, vamos explorar detalhadamente o que é a glosa médica, seus tipos, causas mais comuns e como a tecnologia pode ser uma aliada na minimização desses problemas.
Acompanhe-nos nessa leitura e descubra tudo o que você precisa saber para otimizar a gestão da sua clínica ou consultório.
Vamos começar!
O que é glosa médica
A glosa médica é a negativa parcial ou total de pagamento por parte das operadoras de saúde em relação a procedimentos, consultas ou exames realizados por profissionais ou instituições de saúde.
Segundo um artigo da Revista Brasileira de Enfermagem:
“Define-se glosa como o cancelamento ou recusa parcial ou total de orçamento, conta, verba por serem considerados ilegais ou indevidos, referentes aos itens que os auditores não consideram cabíveis ao pagamento.”
Assim, essa negativa ocorre quando existe discordância ou inconsistência entre:
- As informações fornecidas na documentação enviada para faturamento;
- As regras contratuais estabelecidas entre a operadora e o prestador de serviços.
As causas das glosas podem ser diversas, incluindo erros no preenchimento de guias, informações incompletas ou incorretas, duplicidade de cobranças, ausência de autorização prévia e até divergências na interpretação de contratos.
Por isso, a glosa impacta diretamente o fluxo de caixa das instituições de saúde, gerando retrabalho e possíveis atrasos nos recebimentos.
Como funciona a glosa médica
A glosa médica é um processo que envolve diversas etapas e requer atenção minuciosa dos profissionais de saúde e das operadoras. Desse modo, entender seu funcionamento é essencial para prevenir e corrigir essas negativas de pagamento. Veja como funciona:
Submissão da Cobrança
Após a realização de procedimentos, consultas ou exames, o profissional ou a instituição de saúde envia a documentação necessária para a operadora de saúde.
Essa documentação inclui guias de atendimento, relatórios médicos, laudos e demais informações relevantes para a cobrança.
Análise da Operadora
Em seguida, a operadora de saúde recebe a documentação e realiza uma análise detalhada.
Dentro dessa análise, ela verifica se todos os procedimentos foram devidamente autorizados, se as informações estão completas e corretas, e se os valores cobrados estão de acordo com o contrato estabelecido.
Identificação de Inconsistências
Durante a análise, a operadora pode identificar inconsistências ou não conformidades, tais como:
- Erros no preenchimento das guias;
- Informações incompletas;
- Divergências em relação às regras contratuais.
Essas inconsistências são classificadas como glosas.
Comunicação da Glosa
Após detectá-la, a operadora comunica a glosa ao profissional ou instituição de saúde, especificando os motivos da negativa de pagamento.
Por meio dessa comunicação, o prestador consegue entender e corrigir os problemas identificados.
Recurso e Correção
O prestador de serviços de saúde tem a oportunidade de revisar a documentação e corrigir os erros apontados pela operadora.
Em muitos casos, é possível apresentar um recurso de glosa, fornecendo informações adicionais ou esclarecimentos para contestar a glosa e solicitar o pagamento.
Reanálise e Pagamento
Após a submissão do recurso, a operadora realiza uma nova análise. Se as correções forem aceitas, o pagamento é liberado. Caso contrário, a glosa é mantida, e o prestador deve absorver o impacto financeiro da negativa.
Tipos mais comuns de glosa médica
Os tipos mais comuns de glosa médica são categorizados de acordo com as razões pelas quais as operadoras de saúde negam total ou parcialmente o pagamento.
Entender esses tipos te ajuda a prevenir glosas e a agir de forma eficaz quando elas ocorrem. Confira a seguir quais são os mais frequentes.
Glosa Administrativa
A glosa administrativa ocorre devido a erros ou inconsistências na documentação enviada para a operadora.
Desse modo, ela inclui erros ao preencher informações como código do procedimento, dados do paciente, ou dados do prestador.
Do mesmo modo, também diz respeito à falta de relatórios, laudos ou autorização prévia necessária e até tentativa de cobrança dupla pelo mesmo procedimento.
Glosa Técnica
Em seguida, aplica-se a glosa técnica quando há uma discordância técnica ou clínica em relação ao procedimento realizado.
Assim, pode haver inadequação do procedimento. Ou seja, procedimentos que não são considerados adequados para o diagnóstico do paciente ou falta de justificativa clínica para a realização de um procedimento.
Além disso, ela também engloba o uso de códigos de procedimentos que não correspondem ao serviço realizado.
Glosa Contratual
A glosa contratual acontece quando há divergências entre o que foi cobrado e as cláusulas contratuais estabelecidas entre a operadora e o prestador de serviços.
Por exemplo, procedimentos não contemplados no contrato firmado e diferenças entre os valores cobrados e os valores acordados no contrato.
Glosa por Auditoria
Essas glosas resultam de auditorias realizadas pela operadora de saúde, que podem identificar irregularidades em procedimentos. Ou seja, identificação de práticas não conformes com as normas e diretrizes da operadora.
Outro problema pode ser com os reembolsos, quando há divergências nas solicitações, como cobranças superiores ao custo real do procedimento.
Glosa por Tempo
Algumas glosas ocorrem devido ao não cumprimento dos prazos estabelecidos para o envio das cobranças, como atraso no envio de guias, que são guias enviadas fora do período estipulado pelo contrato.
Além disso, também pode envolver solicitação de pagamento feita após o prazo permitido pela operadora.
Exemplo de glosa médica
Imagine a Dra. Clara, uma médica endocrinologista dedicada, que trabalha em uma clínica movimentada na cidade. Ela é conhecida por seu atendimento cuidadoso e sua habilidade em ajudar pacientes a gerenciar condições complexas, como diabetes.
Uma de suas pacientes, Dona Maria, uma senhora de 68 anos, chegou ao consultório com dificuldades em controlar sua glicemia, apesar de seguir todas as recomendações.
Assim, a Dra. Clara decide solicitar uma série de exames mais detalhados para entender melhor o quadro de Dona Maria e ajustar o tratamento.
Ela preenche as guias de solicitação de exames e envia para a operadora de saúde, esperando que em breve terá os resultados necessários para continuar o cuidado da paciente.
No entanto, algumas semanas depois, Dra. Clara recebe uma notificação de glosa da operadora de saúde.
A mensagem informa que os exames solicitados foram negados por falta de autorização prévia, um requisito específico do plano de saúde de Dona Maria.
A Dra. Clara até se lembra de ter enviado todas as informações necessárias, mas ao revisar a documentação, percebe que cometeu um pequeno erro no preenchimento do campo de autorização, e por isso, a operadora não conseguiu processar corretamente a solicitação.
O Impacto da Glosa
Essa negativa de pagamento atrasa o tratamento de Dona Maria e também gera frustração para Dra. Clara.
Afinal, a endocrinologista agora precisa dedicar tempo para corrigir a documentação, entrar em contato com a operadora e reenviar as guias corretas. Durante esse processo, Dona Maria continua sem os exames necessários, e seu tratamento fica em espera.
A Solução
Determinada a resolver a situação, Dra. Clara revisa todas as guias enviadas e certifica-se de que todos os campos estão corretamente preenchidos.
Ela também conversa com sua equipe administrativa, reforçando a importância de seguir rigorosamente os requisitos de preenchimento e autorização para evitar futuros problemas.
A clínica decide, ainda, investir em um sistema de gestão que automatiza e verifica a completude das guias antes do envio, reduzindo a chance de erros humanos.
Com o problema corrigido, Dra. Clara reenvia as guias para a operadora, que aprova os exames. Agora, Dona Maria finalmente realiza os testes necessários e, com os resultados em mãos, Dra. Clara ajusta o tratamento, melhorando o controle glicêmico da paciente.
Essa história ilustra como um simples erro administrativo pode levar a uma glosa médica, impactando o tratamento do paciente e gerando retrabalho para o médico.
No entanto, também mostra como a atenção aos detalhes e o uso de tecnologias de apoio podem prevenir esses problemas, garantindo um cuidado contínuo e eficaz para os pacientes.
Como evitar a glosa
Evitar a glosa médica é fundamental para garantir a sustentabilidade financeira das instituições de saúde e a continuidade do atendimento de qualidade aos pacientes. A seguir, apresentamos estratégias eficazes para prevenir glosas:
Treinamento Contínuo da Equipe
Em primeiro lugar, uma equipe bem treinada é essencial para evitar erros que podem levar a glosas. Por isso, investir em capacitações periódicas para médicos, enfermeiros e equipe administrativa é crucial.
Você pode, por exemplo, realizar sessões regulares de treinamento focadas nos procedimentos corretos de preenchimento de guias, requisitos específicos de cada operadora de saúde, e atualizações em códigos e normativas.
Em seguida, incentive a equipe a participar de programas de certificação e cursos de reciclagem. O incentivo ajudará que todos estejam atualizados e preparados para lidar com as exigências administrativas.
Outra opção é desenvolver e distribuir manuais de procedimentos detalhados. Os manuais irão fornecer um recurso de referência rápida para a equipe e ajudarão a padronizar os processos.
Uso de Tecnologia
Depois, automatizar processos administrativos reduz significativamente a ocorrência de erros humanos. Ferramentas tecnológicas ajudam a garantir a precisão e eficiência no gerenciamento de documentações e autorizações.
Para isso, utilize um bom sistema de gestão de saúde integrado que automatize o preenchimento de guias, verifique a completude das informações e gerencie autorizações de forma mais eficiente.
Ferramentas de monitoramento de prazos são também essenciais, garantindo o envio de todas as documentações dentro do período estipulado, evitando glosas por atraso.
Revisão e Conferência das Documentações
Estabelecer uma rotina de revisão e conferência das documentações antes de enviá-las para a operadora é essencial para evitar glosas.
Assegure-se de que todos os campos obrigatórios estejam preenchidos corretamente, pois a falta de informações pode resultar em negativas de pagamento. Confirme que todas as autorizações prévias necessárias foram obtidas e estão anexadas à documentação.
Além disso, verifique a precisão dos códigos de procedimentos e diagnósticos. Pequenos erros nesses detalhes podem levar a glosas técnicas e administrativas. Ter um processo rigoroso de revisão ajuda a identificar e corrigir possíveis erros antes do envio.
Comunicação Eficaz com a Operadora
Manter uma comunicação clara e aberta com as operadoras de saúde é vital para evitar glosas.
Por isso, estabeleça canais de comunicação diretos e frequentes com as operadoras para discutir processos, resolver dúvidas e entender melhor suas expectativas e requisitos.
Você ainda pode realizar reuniões periódicas para discutir questões recorrentes e buscar soluções conjuntas. Essas interações ajudam a alinhar procedimentos e garantir que todas as partes estejam cientes das normas e mudanças de políticas.
Além disso, a transparência na comunicação facilita a resolução de problemas e a contestação de glosas quando necessário.
Auditoria Interna Regular
Realizar auditorias internas regulares ajuda a identificar e corrigir problemas antes que eles resultem em glosas. Assim, implemente uma rotina de auditoria para revisar as práticas de faturamento e envio de documentações.
Durante essas auditorias, verifique a conformidade com as normas das operadoras e identifique áreas onde a equipe pode precisar de treinamento adicional.
Use os resultados delas para ajustar processos e procedimentos, garantindo que todos estejam alinhados com as melhores práticas. A auditoria interna é uma ferramenta proativa para evitar erros e melhorar continuamente a qualidade do trabalho administrativo.
Como fazer um recurso de glosa
Mesmo tomando precauções e contando com a tecnologia, ainda podem ocorrer as glosas. Considerando essa possibilidade, separamos a seguir um resumo dos passos para fazer um recurso de glosa eficiente:
- Revise a Notificação de Glosa: examine cuidadosamente a notificação recebida para entender o motivo da negativa de pagamento e os procedimentos ou documentos envolvidos.
- Colete e Organize a Documentação: reúna e organize toda a documentação relevante, como guias de atendimento, relatórios médicos, autorizações e comunicações anteriores.
- Analise e Identifique Erros: verifique se houve erros na documentação ou na interpretação das regras e prepare uma explicação clara sobre o que foi corrigido.
- Redija e Envie o Recurso: elabore uma carta formal de recurso detalhando o motivo da contestação e anexe a documentação de suporte. Envie o recurso conforme as instruções da operadora.
- Acompanhe e Documente: acompanhe o status do recurso e mantenha um registro detalhado de todas as comunicações e documentos envolvidos.
A importância da tecnologia para evitar glosas médicas
Contar com um bom sistema médico é crucial para evitar glosas médicas, pois a tecnologia desempenha um papel indispensável na precisão e eficiência dos processos administrativos.
Nesse sentido, um sistema médico moderno automatiza o preenchimento de guias, assegurando que todas as informações necessárias sejam corretamente inseridas e verificadas antes do envio.
Esse processo reduz a chance de erros humanos, como dados incorretos ou incompletos.
Além disso, essas ferramentas facilitam a gestão de autorizações e o monitoramento de prazos, garantindo o envio da documentação dentro dos períodos e com todas as aprovações necessárias.
Ao implementar um sistema médico eficiente, a sua instituição de saúde consegue minimizar as glosas e melhorar tanto o fluxo de caixa como toda a gestão clínica.
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